Expositionstherapie: Was Sie erwartet und wie lange sie dauert

Was Exposition bedeutet und warum sie wirkt

Exposition kommt von „aussetzen“. Sie setzen sich dem Auslöser aus, ohne auszuweichen und ohne ihn heimlich zu entschärfen. Das geschieht in der Wirklichkeit (in vivo, zum Beispiel Bus fahren) oder in der Vorstellung (imaginativ).

Eine Panikattacke erreicht ihren Höhepunkt meist innerhalb von etwa 10 Minuten und klingt meist innerhalb von 20 bis 30 Minuten ab. Bei Angstreaktionen kann mit einem ähnlichen zeitlichen Verlauf gerechnet werden. Angst erreicht in der Regel einen Gipfel und klingt ab, wenn man in der Situation bleibt. Wie schnell das geschieht, ist individuell verschieden. Die S3-Leitlinie beschreibt es so: Ein Zulassen der Angst und ihrer möglichen kurzfristigen Folgen führt in der Regel dazu, dass die Angst schon kurzfristig abnimmt, wenn die Übung nicht vorzeitig endet (AWMF, 2021).

Wer vorher ausweicht, erlebt dieses Abklingen nicht, und ihm fehlt die Erfahrung, dass am Ende nichts passiert. Die Exposition liefert diese Erfahrung nach. Warum das Ausweichen die Angst stärkt, erklärt der Artikel Warum Vermeidung die Angst verstärkt.

Ein Punkt zur Genauigkeit: Die Leitlinie weist darauf hin, dass dieses Umlernen die Angst hemmt, aber kein Vergessen bewirkt (AWMF, 2021). Das alte Muster bleibt abrufbar. Deshalb sind Rückfälle möglich, und deshalb gehören Auffrischungen zur Arbeit.

Was die Leitlinie für spezifische Phobien empfiehlt

Die S3-Leitlinie Angststörungen aus dem Jahr 2021 sagt in ihrer Kurzfassung: Menschen mit einer spezifischen Phobie soll eine Verhaltenstherapie mit Expositionstechniken angeboten werden. Die Einstufung lautet Evidenzstufe Ia und Empfehlungsgrad A+ (AWMF, 2021; AWMF, 2022). Die Leitlinie schreibt ausdrücklich „soll“, nicht „sollte“.

Zur Wirksamkeit führt die Leitlinie eine Metaanalyse von 33 Studien an. Danach wirkt eine Exposition in der Wirklichkeit besser als keine Behandlung, besser als Placebo-Bedingungen und besser als andere psychotherapeutische Maßnahmen (AWMF, 2021).

Zwei Einschränkungen nennt die Leitlinie selbst. Erstens lassen sich zur nötigen Dauer der Therapie keine evidenzbasierten Aussagen machen. Zweitens tritt bei spezifischen Phobien das Phänomen „fear return“ auf: Nach anfänglicher Besserung kehrt die Angst teilweise zurück (AWMF, 2021). Ob die Angst ausbleibt, lässt sich nicht zusagen.

Vier Formen der Exposition im Überblick

Die Leitlinie unterscheidet mehrere Wege, sich der Angst zu nähern (AWMF, 2021):

Die Leitlinie nennt die Exposition mit VR-Brille bei Spinnen-, Höhen- und Flugphobie, wenn eine Konfrontation in der Wirklichkeit nicht möglich ist und das Angebot verfügbar ist (AWMF, 2022). Bisher stand diese Anwendung nur in wenigen Zentren zur Verfügung (AWMF, 2021). Die Praxis Ullrich bietet die Therapie mit der VR-Brille bereits an. Sie ist bisher wenig verbreitet, und für Menschen, die kein Zentrum erreichen, ist das ein besonderes Angebot der Praxis Ullrich.

Die massierte Konfrontation: anerkannt und nicht für jeden gedacht

Bei der massierten Konfrontation geht es sofort in die schwerste Stufe. Wer Angst vor Spinnen hat, kommt gleich mit einer Spinne in Kontakt. Die Leitlinie führt dieses Vorgehen als anerkannte Form auf: „bereits initial Exposition mit hoch angstbesetzten Situationen oder Objekten; intensive und lang (oft mehrere Stunden) andauernde Expositionen“ (AWMF, 2021).

Das Verfahren hat Stärken. Es dauert in den Studien kurz. Manchmal reicht eine einzige Sitzung von ein bis drei Stunden, und mehrere Sitzungen wirken nur geringfügig besser als eine (AWMF, 2021). Wer sich darauf einlässt, kann schnell Erfahrungen sammeln.

Es hat auch einen Preis. Viele Menschen schrecken vor dem Anfang zurück. In einer der Studien, die die Leitlinie anführt, verweigerten 27 Prozent der Teilnehmenden die Exposition in der Wirklichkeit, bei der Exposition in virtueller Realität waren es nur 3 Prozent (Garcia-Palacios et al., 2007, zitiert in AWMF, 2021). Diese Sorge ist verbreitet: Menschen schieben den Anfang hinaus, weil sie fürchten, die Hand in den berühmten Eimer voller Spinnen stecken zu müssen. Bei Flugangst ist es die Angst, sofort ins Flugzeug gesetzt zu werden.

Das zeigt, was an der massierten Konfrontation entscheidend ist: Sie wirkt nur, wenn Sie sie mitmachen. Eine Behandlung, die Sie aus Angst vor dem Anfang nie beginnen, hilft nicht.

Der gestufte Weg: in kleinen Schritten

Bei der gestuften Exposition beginnen Sie mit „milden“ Konfrontationen und steigern die Intensität langsam (AWMF, 2021). Dafür brauchen Sie eine Angsthierarchie, also Ihre Situationen nach Stärke geordnet, von leicht bis schwer, jeweils mit einer Zahl auf einer Skala von 1 bis 10.

Ein Beispiel zur Veranschaulichung, nicht aus einer Behandlung: Bei Höhenangst könnte die Liste mit einem Tritthocker beginnen, dann zwei Leitersprossen, dann einer Leiter zum Dachboden, dann einem Balkon im ersten Stock. Jede Stufe üben Sie, bis sie ruhig bleibt.

Drei Regeln gelten bei jeder Form der Exposition, auch bei der gestuften:

• Nicht vorzeitig abbrechen. Die Angst klingt nur ab, wenn Sie bleiben (AWMF, 2021).
• Kein Sicherheitsverhalten. Dirk Ullrich nennt als Beispiele Ärger, in den sich die Anspannung entlädt, oder Alkohol. Das verschiebt die Anspannung, und Sie erleben nicht, dass die Angst abklingt.
• Das Hingehen zählt, nicht das Ergebnis. Die Leitlinie empfiehlt, Klientinnen und Klienten dafür zu loben, dass sie in die Situation gegangen sind, und nicht dafür, dass sie ohne Angst geblieben sind (AWMF, 2021).

Wie die Stufenlogik mit Entspannung verbunden wird, beschreibt der Artikel Systematische Desensibilisierung.

Wie lange eine Expositionstherapie dauert

Die Leitlinie fasst die Studienlage so zusammen: Spezifische Phobien wurden in der Regel in 1 bis 5 Sitzungen behandelt. Manchmal war eine einzige Sitzung von ein bis drei Stunden wirksam. Insgesamt betrug die Dauer der Exposition in den ausgewerteten Studien 1 bis 12 Stunden, im Durchschnitt 4,1 Stunden (AWMF, 2021).

Diese Zahlen gelten für Studienbedingungen mit klaren Einschlusskriterien. Sie sind kein Maß für Ihren Alltag. Die Leitlinie sagt es selbst: Die Dauer sollte nach Schwere der Angst, Begleitumständen und Lebenssituation individuell geplant werden, weil sich keine evidenzbasierte Dauer festlegen lässt (AWMF, 2021).

In der Praxis Ullrich beträgt der Umfang meist acht bis zwölf Sitzungen, im Richtwert zehn. Das ist eine Angabe zum Umfang und keine Erwartung an ein Ergebnis. Der Unterschied zu den Studienzahlen hat einen einfachen Grund: Ein Teil der Zeit fließt in Psychoedukation und in die Hierarchie, und die Gewöhnung braucht Übungstage zwischen den Terminen.

Wie die Praxis Ullrich Exposition einsetzt

Dirk Ullrich ist Heilpraktiker für Psychotherapie und arbeitet verhaltenstherapeutisch. Bei Phobien arbeitet er vor allem mit der systematischen Desensibilisierung: Sie nähern sich der Situation in kleinen Stufen, zum Beispiel in Hypnose. Für Ängste, bei denen es schnell gehen muss, kann er ein Kurzformat anbieten: zwei Sitzungstage von je 120 Minuten nach dem Erstgespräch, mit intensiverer Exposition und gesonderter Aufklärung. Ob eine Form zu Ihnen passt, klären Sie im Erstgespräch.

Konkret läuft das so:

• Erstgespräch (90 Minuten): Dirk Ullrich klärt nach festem Ablauf, worum es bei Ihnen geht, ob eine körperliche Ursache möglich ist und welches Ziel Sie auf der Skala von 1 bis 10 haben.
• Sitzung 1 bis 3: Psychoedukation. Sie lernen, wie Ihr Körper Angst erzeugt.
• Ab Sitzung 3 bis 4: die Hierarchie, dann Stufe für Stufe, zum Beispiel in Hypnose, begleitet von Übungen zu Hause: etwa 5 bis 15 Minuten pro Tag, verteilt auf zwei- bis dreimal täglich.

Die Angstwelle erleben Sie auch hier, in kleinen Dosen und, wenn Sie in Hypnose arbeiten, in einem nach innen gerichteten Fokuszustand, in dem Sie wach bleiben und die Kontrolle behalten. Die Leitlinie kennt dieses Prinzip unter dem Namen imaginative Konfrontation (AWMF, 2021).

Zum Kurzformat: Für Ängste, bei denen es schnell gehen muss, kann Dirk Ullrich ein Kurzformat anbieten. Im Erstgespräch (230 €) klärt er mit Ihnen, ob es zu Ihnen passt, und vereinbart es danach vor Beginn in Textform. Das Kurzformat selbst besteht aus zwei Sitzungstagen von je 120 Minuten und kostet 850 €, zusammen mit dem Erstgespräch also 1.080 €. Die Exposition ist dabei intensiver als bei der schrittweisen Gewöhnung. Sie werden langsam herangeführt und gut vorbereitet. Vor Beginn erhalten Sie eine gesonderte Aufklärung und geben Ihre Einwilligung. Weitere Stunden kosten 160 € je 50 Minuten. Ein Ergebnis kann niemand zusagen.

Eine ehrliche Einordnung gehört dazu. Die Leitlinie nennt Hypnose bei spezifischen Phobien nicht als eigene Empfehlung. Wünschen Sie ausdrücklich eine Konfrontation in der Wirklichkeit, sagen Sie das im Erstgespräch. Dirk Ullrich nennt Ihnen dann offen, was er anbietet. Im Erstgespräch, spätestens im ersten Folgetermin, entscheiden Sie gemeinsam, wie es weitergeht.

Termine gibt es dienstags bis freitags von 9 bis 19 Uhr, am Mittwoch ab 10 Uhr. Ein Termin ist derzeit meist innerhalb einer Woche frei, und die Entscheidung über das Vorgehen fällt früh. Der Schwerpunkt der Praxis liegt auf Ängsten und Phobien. Wie die Hypnose abläuft, steht im Artikel Hypnose bei Angst.

Wie Sie entscheiden, welche Form zu Ihnen passt

Fünf Fragen helfen bei der Wahl, jede Antwort ist persönlich:

1. Wie viel Anspannung wollen Sie in einem Zug aushalten? Wer eine kurze, harte Konfrontation will, findet in der massierten Form ein belegtes Verfahren. Wer sanft beginnen will, braucht die Stufen.
2. Können Sie die Situation selbst nachstellen? Einen Hocker finden Sie zu Hause. Ein Flugzeug nicht. Dann hilft die Vorstellung, mit oder ohne Entspannung, oder die virtuelle Realität, falls ein Zentrum erreichbar ist.
3. Wie viel Zeit haben Sie bis zu einem festen Termin? Die Gewöhnung braucht ihre Zeit. Für Ängste, bei denen es schnell gehen muss, zum Beispiel vor einem festen Termin, kann Dirk Ullrich ein Kurzformat anbieten: zwei Sitzungstage von je 120 Minuten nach dem Erstgespräch. Das klärt das Erstgespräch.
4. Wollen Sie über eine Kasse abrechnen? Dann führt der Weg über eine Kassenpraxis, die oft Wartezeit bedeutet. Die Alternative für Selbstzahler beschreibt der Artikel Therapieplatz finden: Kassenweg oder Selbstzahler.
5. Was hat bei Ihnen bisher verhindert, dass Sie anfangen? Wenn die Antwort lautet, dass Ihnen der erste große Schritt zu groß erscheint, ist der gestufte Weg ein Weg, den Sie gehen können.

Die fünfte Frage ist die wichtigste. Ein Verfahren, das auf dem Papier das stärkste ist, nützt Ihnen nichts, wenn Sie es nie beginnen.

Wann Exposition anders aussieht

Bei drei Fällen ändert sich der Weg:

• Blut-, Spritzen- und Verletzungsphobie. Bei der Angst vor Blut, Spritzen und Verletzungen kann der Kreislauf absacken, manche Menschen werden ohnmächtig. Während der Behandlung achtet Dirk Ullrich bewusst darauf, dass es zu keinem Bewusstseinsverlust kommt, und Sie lernen Techniken, um auf die körperlichen Reaktionen vorübergehend selbst einzuwirken. Der Artikel Blut-, Spritzen- und Verletzungsphobie erklärt, worauf es ankommt.
• Panikattacken mit Vermeidung von Orten. Hier empfiehlt die Leitlinie die Exposition in Begleitung des Therapeuten, der bei den Übungen anwesend ist (AWMF, 2021). Das ist ein anderes Setting als die Phobie-Arbeit der Praxis.
• Traumafolgen und andere Diagnosen. Wer ein traumatisches Erlebnis aufarbeiten will, braucht einen anderen Zugang. Traumabehandlung ist nicht der Schwerpunkt der Praxis. Dirk Ullrich entscheidet im Erstgespräch mit Ihnen, ob er Sie betreuen kann, oder nennt Ihnen eine passende Anlaufstelle.

Was die Behandlung kostet

Das Erstgespräch kostet 230 € für 90 Minuten. Ein Folgetermin dauert 50 Minuten und kostet 160 €. Als Richtwert kostet eine Betreuung rund 1.670 €: das Erstgespräch und neun Folgetermine, also zehn Termine. Jeder weitere Termin kostet 160 €. Die Preise sind Endpreise. Für gesetzlich Versicherte ist die Betreuung eine Selbstzahlerleistung. Die Einzelheiten stehen auf der Seite Preise.

Häufige Fragen

Ihr nächster Schritt

Wenn Sie wissen möchten, welche Form für Sie in Frage kommt, buchen Sie ein Erstgespräch. Es dauert 90 Minuten und kostet 230 €. Termine gibt es dienstags bis freitags von 9 bis 19 Uhr, am Mittwoch ab 10 Uhr. Einen Termin bekommen Sie derzeit meist innerhalb einer Woche. Dirk Ullrich antwortet innerhalb von zwei Werktagen. Wie das Erstgespräch abläuft, steht auf der Seite Ablauf. Den Termin vereinbaren Sie über Erstgespräch anfragen.